様式第16号(第19号関係)
介護保険負担限度額認定申請書
令和　　年　　月　　日
　高森町長　　　様
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します
フリガナ	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	
印　							
		個人番号	　	　	　	　	　	
		性別	男　　・　　女	
生年月日	　　　明・大・昭　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
住所	〒

連絡先電話番号	
入所(院)した介護保険施設の所在地及び名称※	〒	
	連絡先電話番号	
入所(院)年月日※	昭・平　　　年　　　月　　　日	※介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイを利用している場合は記入不要で	

配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	明・大・昭　　年　月　日	個人番号	　	
	住所	〒

連絡先電話番号	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)	〒	
		連絡先電話番号	
	課税状況	　　　市町村民税　　　　　　　課税　　　　・　　　　非課税	

収入等に関する申告	□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円を超えます。	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円(夫婦は2000万円)以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	※(　　　　　　)
円	
※内容を記入してください。
申請者氏名	連絡先(自宅・勤務先)	
申請者住所	本人との関係(続柄)	
＜注意事項＞
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
同意書

　熊本県阿蘇郡高森町長　様
　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　＜本人＞
　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　＜配偶者＞
　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代筆者：